AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE GRATUITA DEL TEST RAPIDO IN FARMACIA PER LA RILEVAZIONE DELL'ANTIGENE DEL CORONAVIRUS

Io sottoscritto (Nome) __________________________ (Cognome) _________________________
residente in  _______________________________, Via ________________________________
documento di riconoscimento _______________________________________________________
dichiaro di essere:

 ○   studente (maggiorenne) che frequenta la seguente scuola  secondaria superiore/percorso di IeFP (Istruzione e Formazione Professionale): ______________________________________
______________________________________________________________________________

 ○  genitore, anche se separato e/o non convivente dello studente, tutore/soggetto affidatario dello studente /bambino (Nome) ________________________ (Cognome) ____________________________ che frequenta :
	□ i servizi socioeducativi per la prima infanzia dell’umbria (fino a trentasei mesi di età), di cui alla legge regionale 22 dicembre 2005, n. 30, e al decreto legislativo 11 aprile 2017, n. 65; 
	□ le scuole dell’infanzia, statali e paritarie, dell’umbria; 
	□ la scuola primaria di primo grado/scuola primaria di secondo grado/
	□ la scuola secondaria superiore/percorso di IeFP (Istruzione e Formazione Professionale) __________________________________________________________ Classe ____________

 ○  personale scolastico che presta servizio presso:
	□ i servizi socioeducativi per la prima infanzia dell’umbria (fino a trentasei mesi di età), di cui alla legge regionale 22 dicembre 2005, n. 30, e al decreto legislativo 11 aprile 2017, n. 65; 
	□ le scuole dell’infanzia, statali e paritarie, dell’umbria; 
	□ la scuola primaria di primo grado/scuola primaria di secondo grado/
		□ la scuola secondaria superiore/percorso di IeFP (Istruzione e Formazione Professionale) ___________________________________________________________________________

Data ____________________   Firma ____________________